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Institutions sociales | Protection sociale

La grande offensive : Plans de rigueur pour les affections de longue durée

20 novembre 2007 (Quotidien du Médecin)

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Jugé coûteux, pas assez efficace en termes de qualité des soins et inéquitable financièrement, le régime des affections de longue durée (ALD) fait l’objet d’une lente entreprise de démolition. Les propositions provisoires de la Haute Autorité de santé, en vue de réviser les critères d’admission en ALD, irrite plusieurs associations de patients.

Cible privilégiée, les diabétiques coûtent chacun en moyenne 5 900 euros par an à la Sécu(S. toubon/« le quotidien »)

ENJEU MÉDICO-ÉCONOMIQUE majeur, les affections de longue durée (ALD) sont de plus en plus dans le collimateur depuis la réforme de l’assurance-maladie de 2004. Au fil des trois dernières années, les caisses se sont efforcées de resserrer le cadre du régime ALD : admission après signature d’un protocole de soins tripartite révisable, rappel des règles de l’ordonnancier bizone…

Depuis quelque temps cependant, on ne compte plus les flèches décochées au dispositif, de-ci, de-là. Les rapports du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) ont pointé à plusieurs reprises les incohérences et le problème de « soutenabilité du système », tandis que la Cour des comptes a suggéré en 2006 « des mesures plus contraignantes » pour contenir les dépenses ALD. Au printemps 2007, trois experts ont cosigné un article évocateur dans la revue « Droit social », intitulé « En finir avec les ALD, plafonner les restes à charge ». Les auteurs – dont Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la Sécurité sociale, et Daniel Obrecht, responsable du service ALD à la Haute Autorité de Santé (HAS) – y dénoncent tous les défauts du régime et notamment : ses inégalités territoriales, ses « exigences bureaucratiques », son « apport incertain » à la promotion des bonnes pratiques médicales et le « gâchis d’énergie et de moyens » dont il est la cause au sein des services médicaux des caisses.

En outre, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), principal payeur de la facture des ALD, a fait savoir, dans ses propositions au gouvernement pour 2008, qu’elle était favorable à une « gestion rénovée de la liste des ALD » afin d’en « réserver le bénéfice aux pathologies qui sont véritablement longues et coûteuses ».

La solution du bouclier sanitaire.Fin septembre, le rapport sur le bouclier sanitaire rédigé par Raoul Briet (président de la commission ALD de la HAS) et Bertrand Fragonard (président du HCAAM) a souligné aussi que le régime ALD ne remplissait plus son rôle. Selon ces deux experts, la prise en charge à 100 % de certains patients atteints d’une pathologie lourde et/ou chronique aboutit en fait aujourd’hui à une situation « doublement critiquable ». « Une exonération totale (du ticket modérateur) en ALD est parfois excessive » au regard des frais de santé réels, expliquent-ils, tandis qu’« un reste à charge très élevé pour les assurés non ALD est choquant ». Le rapport Briet-Fragonard en conclut qu’« il serait plus logique que le reste à charge dépende du seul niveau des dépenses et non de la qualification ALD/non ALD ». D’où l’idée d’un bouclier sanitaire qui plafonnerait en fonction du revenu tous les restes à charge des patients sur les actes et prestations remboursables par la Sécu (franchises comprises).

En attendant la mise en place d’un tel bouclier – que le rapport a repoussé à 2010 pour des raisons pratiques –, la HAS « va probablement s’exprimer sur les critères d’admission en ALD d’ici à la fin de l’année », a précisé Raoul Briet aux Amphis de la santé, organisé par l’ESSEC en partenariat avec « le Quotidien » (voir notre édition d’hier).

Seul le gouvernement est habilité à réviser ou non ces critères d’admission au régime ALD. Mais les scénarios proposés par la HAS en la matière commencent néanmoins à chauffer les esprits des associations de patients à l’heure du dernier tour de table. Le président de l’Association française des diabétiques (AFD) se dit « fâché » même si l’AFD « a toujours dit que les ALD devaient être remises à plat ». Gérard Raymond déplore qu’on lui soumette « un texte déjà ficelé » qui ressort du placard, un projet abandonné en 2006 par la HAS sous la pression de l’ex-ministre de la Santé, Xavier Bertrand. « On ne voit pas l’intérêt d’exclure du régime ALD 500000 à 600000malades diabétiques qui n’ont pas de complications et ne coûtent pas cher », argue le président de l’AFD, surtout si le système entier doit disparaître à l’horizon 2010.

Quant au collectif hépatites virales (CHV), il désapprouve la réduction de la durée des droits des malades ALD atteints d’une hépatite B ou C (de cinq ans à seulement « deux ans renouvelables si le patient reçoit le traitement spécifique », comme le suggère la commission ALD de la HAS), parce que c’est « très restrictif ».

Aux Amphis de la santé, Raoul Briet a laissé entendre que, à défaut de pouvoir réviser à court terme les avantages acquis des ALD, il faudra attendre le bouclier sanitaire qui permettra au moins de « rebattre toutes les cartes ».

Pour autant, le bouclier ne règlera pas tout. « Afin de corriger les anomalies du système actuel, il faut avancer simultanément sur la question des restes à charge et sur l’amélioration de la qualité des parcours de soins pour les malades chroniques, avertit Christophe Duguet, qui représente le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) à la commission ALD de la HAS. Si on se contente d’écrêter les restes à charge, on passera à côté des vrais enjeux ». Le débat ne fait que commencer…

Un fardeau croissant

Environ 9 millions de personnes ont actuellement droit au régime ALD (tous régimes d’assurance-maladie confondus) et sont donc prises en charge à 100 % par la Sécu pour leur pathologie lourde et/ou chronique. Selon la CNAM, les dépenses liées aux ALD sont « en moyenne 8,4fois plus élevées » que celles des autres patients. Résultat : les ALD concentrent aujourd’hui 60 % des dépenses d’assurance-maladie (soins de ville et hospitalisations compris).

La Caisse nationale prévoit que le nombre de bénéficiaires du régime ALD devrait atteindre « 12millions de personnes en 2015 » (soit un chiffre en hausse de 42 % par rapport à 2006) et mobiliser alors « 70% des dépenses d’assurance-maladie ».

AGNÈS BOURGUIGNON

Le Quotidien du Médecin du : 20/11/2007

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