Lettre type à télécharger, remplir et envoyer en courrier recommandé avec accusé de réception.

Je, soussigné(e), M / Mme / Mlle (nom, prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille)

Nom
 Prénom
 Né(e) le à
 Nom de jeune fille

Domicilié(e) à :
 N°
 Rue :
 Code Postal :
 Ville :

Le cas échéant : père, mère, représentant légal ou ayant droit de :
 Nom
 Prénom
 Né(e) le à

demande à obtenir communication de la copie des documents suivants :
 le compte rendu de l’hospitalisation du au
 les pièces essentielles du dossier médical
 autres documents

établi(s) par l’hôpital :
 à mon nom
 au nom de (mon fils, ma fille, la personne dont je suis le représentant légal ou l’ayant droit)

selon les modalités suivantes :
 remise sur place à l’hôpital (prendre rendez-vous avec le service en précisant si vous souhaitez la présence d’un médecin en particulier)
 envoi postal à M, Mme, Mlle (nom, prénom, adresse)
 envoi postal au Docteur (nom, prénom, adresse)

motif de la demande (pour le dossier d’un patient décédé) :

Date :

Signature :

Renseignements facilitant la recherche du dossier
 dates de l’hospitalisation
 service d’hospitalisation
 n° d’identification
 n° de sécurité sociale

Pour un envoi postal, merci de joindre une photocopie de votre pièce d’identité et s’il y a lieu, tout document attestant de votre qualité de représentant légal ou d’ayant droit du patient.

Les frais de copie et d’envoi donnent lieu à facturation, vous pouvez envoyer une enveloppe timbrée à vos noms et adresse.