Pantin, le 24 octobre 2005.

Votée en 2004, la loi de santé publique a prévu dans son article 7 que la politique publique de réduction des risques auprès des usagers de drogue disposerait d’une base légale.

Cette politique publique, courageuse partagée par les ministres successifs des Gouvernements de droite et de gauche, a profondément changé le visage de l’épidémie de sida et d’hépatites. Grâce à de nombreux outils : mise à disposition de seringues stériles, de programmes d’échanges et de récupération des seringues, de programmes de substitution par méthadone, et de substitution en ville par la buprénorphine haute dose (Subutex). La loi de santé publique prévoit que les dispositifs de réduction des risques mis en place par les associations soit maintenu sous l’appellation CAARUD (Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques) vont constituer l’échelon opérationnel de cette politique.

Le financement de ces actions ne figure plus dans le projet de loi de finances (PLF, budget de l’Etat) mais dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS, budget de l’assurance maladie). Mais les députés ont proposés de supprimer ces financements en séance de commission des affaires culturelles, familiales et sociales, dans la séance du Mercredi 19 octobre. L’ensemble de l’article 33 était visé. Le rapporteur, Jacques Domergue, a obtenu que ne soit « pas remis en cause, dans sa totalité le dispositif de l’article 33 ». Mais, il réserve « la possiblité que des amendements » viennent en séance plénière supprimer le financement des CARRUD).

C’est toute la politique publique de réduction des risques qui est en danger. AIDES mets tout en ouvre pour qu’elle soit maintenu à l’Assemblée nationale, comme au Sénat.

Argumentaire

Objet : Article 33 du PLFSS.

I. Contexte.

Votée en 2004, la loi de santé publique a prévu dans son article 7 que la politique publique de réduction des risques auprès des usagers de drogue disposerait d’une base légale en lieu et place des reconnaissances fragiles, infra-réglementaires, sur laquelle elle reposait depuis dix ans.

Cette politique publique, courageuse partagée par les ministres successifs des Gouvernements de droite et de gauche, a profondément changé le visage de l’épidémie de sida et d’hépatites. Cette politique publique comporte de nombreux outils : mise à disposition de seringues stériles, de programmes d’échanges et de récupération des seringues, de programmes de substitution par méthadone, et de substitution en ville par la buprénorphine haute dose (Subutex).

Toutefois durant ces mêmes années, pour appliquer cette politique, il a été nécessaire de décliner des programmes à « bas seuil » en se « projetant » notamment en proximité des personnes usagères de drogues, en empruntant des formes de travail dans la rue. Ces programmes à « bas seuil » d’exigence ont permis de ne laisser aucun des usagers de drogue trop loin des outils de prévention des risques de transmission du VIH/sida et des hépatites, et des risques de co-infection.

Ces dispositifs sont le premier accès aux soins avant les soins spécialisés en CSST (substitution, sevrage, .). Les Caarud constituent maintenant le mode opérationnel général pour décliner vers cette population ces actions de réduction des risques.

II. Il est logique que ces programmes soient financés par l’Assurance maladie :

 Ils entrent dans la logique de gestion du risque par l’Assurance maladie, logique accentuée par la dernière réforme de l’assurance maladie et qui a été mise en ouvre en adoptant au conseil de la CNAMTS, avec le volontarisme de Frédéric Van Roekhegem, son directeur général, un document d’orientation générale sur la politique de gestion du risque. Il n’est pas douteux que les actions contenues dans les Caarud permettront de maintenir un niveau de prévention du risque de contamination à Vih/sida, de contamination par les hépatites, ou des coinfections auprès du public dédicataire de ces actions. Il faut rappeler que dans ces dispositifs à bas seuil, les usagers de drogue ont constitué le groupe de population qui, contrairement aux affirmations de départ, a été capable d’intégrer le plus fortement ces risques et de s’en prémunir. Aujourd’hui, il est indispensable de ne pas les décourager dans un contexte ou les contaminations par le virus des hépatites restent élevés.

 Ce sont des actes de soins au sens le plus large. Ces programmes, le plus souvent à bas seuil, permettent de réintégrer par un contact de proximité les personnes usagères de drogue dans le système de santé ainsi que d’ouvrer à la reconstruction de leurs droits sociaux.

 Ce sont des actes de soins au sens plus étroit. En effet, les Caarud permettent aux personnes de se confronter à une logique de soins : hygiène, prise en compte des soins de première ligne, délivrance de matériel stérile de prévention en continuité tout au long de la journée avec l’ensemble des dispositifs, conseils et accompagnements dans le dispositif sanitaire.

Au surplus, les actions menées dans les Caarud, vont permettre :

 De maintenir les succès sanitaires de la réduction des risques : baisse de 80 % des overdoses en quelques années ; prise en charge sanitaire pour un grand nombre de personnes avec des effets de réintégration sociale pour bon nombre. C’est indispensable, car la santé constitue vis à vis de ce public LA porte d’entrée d’un retour à des espoirs de vie sociale meilleure.

 De maintenir les effets favorables en sécurité publique : baisse générale de la délinquance liée à la mise à dispositions de produits de substitution, « remédiation sociale » pour un grand nombre des usagers de drogues auparavant marginalisés.

 Réduire les risques de transmissions des hépatites et permettre le dépistage et le soin pour les personnes toxicomanes. (70% des personnes usagères de drogues sont infectées par le virus de l’hépatite B et C). Ne pas intervenir en amont par les Carrud ce serait donc différer une charge financière importante à cours terme sur le système hospitalier.

III. Le rejet de l’intégration des Caarud dans l’article 33 du PLFSS est porteur d’une déstabilisation majeure des actions de prévention.

D’abord, le financement ne figurant pas au budget de l’Etat et ne pouvant plus y être inscrit en raison de l’article 40, c’est tout l’édifice opérationnel de la réduction des risques qui s’effondre (absence de réponse de santé aux besoins des bénéficiaires potentiels, 10 % du budget de AIDES mettant en péril la première association française de lutte contre le sida et les hépatites, 15 millions d’ ? d’actions dans l’ensemble du pays remis en cause).

Il constituera la manifestation d’un retour en arrière en termes d’action sanitaire vers les usagers de drogues, à la fois dans le pays, mais aussi au plan international ; ce dont nous n’avons pas besoin sur aucun de ces deux plans.

Enfin, il constituera, particulièrement pour la majorité parlementaire, une cassure historique. Les premières actions de réduction des risques, fondatrices du concept, ayant été portées par Mesdames Veil et Barzach.