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Criminalisation des séropositifs | Dépistage aux frontières

Sida : la tentation du dépistage obligatoire

20 avril 2005 (Le Monde)

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par David Lawson

En vingt ans, près de 60 millions de personnes ont déjà succombé au sida - la plus grande épidémie des temps modernes. Plus de 40 millions de personnes vivent aujourd’hui avec le VIH dans le monde. Au rythme actuel, quelque 100 millions d’individus seront infectés d’ici à 2010. Or 95 % de ces personnes ignorent leur séropositivité. Fortes de ces statistiques tragiques et funestes, des voix s’élèvent pour réclamer le dépistage systématique et obligatoire du VIH. Leur principal argument est que l’ignorance de la séropositivité constitue un danger pour la société. Une personne infectée qui l’ignore peut en effet transmettre le virus pendant des années sans le savoir. Le dépistage obligatoire aiderait à contenir l’épidémie en responsabilisant les personnes infectées ainsi conscientes de leur statut. Cette méthode n’est pas nouvelle. Dans un passé récent, plusieurs Etats américains l’ont imposée pour des maladies sexuellement transmissibles, telles que la syphilis, sans objections majeures. Toutefois, la problématique du dépistage du sida est complexe et s’articule autour de facteurs sensibles, culturels et sociétaux.

Cuba a longtemps été le seul pays au monde à imposer le dépistage obligatoire du VIH. Dès l’apparition du virus sur son territoire, en 1986, le gouvernement cubain a instauré un système de traçabilité des séropositifs, afin de les isoler. Bien que ces mesures portent atteinte aux droits humains, des partisans du dépistage obligatoire soulignent que Cuba dispose d’un des taux d’infection au VIH les plus bas au monde - 0,03 % -, de surcroît en déclin... En Afrique, plusieurs pays ont récemment introduit ou sont sur le point d’introduire des législations rendant obligatoire le dépistage pour les militaires, tant en activité que pour les nouvelles recrues ; c’est le cas notamment du Swaziland. En effet, dans ce pays comme dans d’autres, les forces armées sont particulièrement vulnérables à l’infection au VIH. En Inde, où vivent 5 millions de personnes infectées, dans certaines villes, des policiers sont soumis tous les six mois à un dépistage obligatoire du VIH... et la conférence nationale des évêques catholiques a demandé au gouvernement fédéral de rendre obligatoire le dépistage prénuptial, afin qu’un certificat de séronégativité autorise le mariage. Dans l’Etat du Massachusetts, les autorités locales souhaiteraient autoriser le personnel médical et d’aide d’urgence exposé à des sécrétions humaines en traitant des patients, à connaître leur sérodiagnostic. Aux Pays-Bas, après deux ans de bataille juridique, la Cour suprême a tranché en faveur de la protection des personnels soignants contre le droit à la confidentialité du dossier médical, en autorisant le dépistage de patients sans leur consentement ; une mesure jusqu’alors limitée aux cas de transmission délibérée du VIH - auteurs de viols ou de morsures suspectés d’être infectés.

En Chine, les militaires et les toxicomanes y étaient déjà soumis ; il pourrait être imposé aux prostituées et à leurs clients... Au Québec, tout en l’excluant, on évoque la déclaration obligatoire de sérodiagnostic des médecins à leur hiérarchie. La frontière entre "déclaration" et "dépistage" obligatoire est ténue... En Grande-Bretagne, où la moitié des nouveaux cas de VIH sont des ressortissants étrangers - la proportion est quasi identique en France -, plusieurs institutions, dont le Parti conservateur, réclament le dépistage obligatoire du VIH et de la tuberculose pour tout immigré. Cette mesure tendrait à faciliter leur traitement et à réduire la propagation de l’épidémie, sans, précisent-ils, nécessairement leur interdire l’accès du territoire national...

Sur le plan moral, la philosophie qui sous-tend le dépistage obligatoire est compréhensible, voire légitime : elle vise à protéger les personnes contre le virus et à ralentir sa progression. Les tenants de la "contrainte" estiment que les appels au dépistage volontaire sont peu entendus, mal interprétés ou jugés suspects. Selon eux, comme le sida est largement associé à la stigmatisation et dans beaucoup de pays en développement, en l’absence de traitement, à une sentence de mort, les "volontaires" ne seront jamais nombreux. Ils préconisent le dépistage obligatoire principalement dans trois circonstances cruciales de la vie : avant le mariage, avant une naissance et lors des visites à l’hôpital. Ces moments présenteraient une plus grande légitimité car le dépistage répondrait à des raisons médicales. A l’inverse, les associations antisida et les Nations unies découragent le dépistage obligatoire en toutes circonstances, du fait de la stigmatisation et de la peur associées au virus. Dans de nombreux pays, la maladie peut entraîner la perte d’un emploi ou le rejet du foyer ou de la communauté. Le dépistage obligatoire conduirait à l’enfermement des malades dans la clandestinité et à l’absence de soins par peur de devoir dévoiler leur sérodiagnostic.

A l’argument de la discrimination sociale résultant de tabous culturels, les défenseurs du dépistage obligatoire soulignent que, si des tabous menacent de détruire des sociétés entières, ils doivent être combattus au nom de la santé publique afin de préserver ces mêmes sociétés. Mais d’autres arguments plaident contre la "contrainte". Tout d’abord, les tests sérologiques ne sont pas une garantie absolue, en raison de la période d’incubation du virus qui peut n’être apparent au dépistage que plusieurs semaines après l’infection. Un test unique, même obligatoire, ne garantirait pas de résultats corrects et pourrait créer un faux sentiment de sécurité ; l’infection peut se propager en dépit d’un dépistage forcé. En outre, la confidentialité absolue des résultats indispensable pour éviter la défiance à l’égard de ce dépistage reste relative dans bien des pays. Enfin, cette mesure se heurterait aussi à des difficultés culturelles et matérielles importantes pour s’appliquer de façon universelle et efficace. Ainsi, le dépistage prénuptial ignore-t-il que de nombreux couples vivent en concubinage sans être mariés. Dans certaines cultures, notamment hindoue, le mariage n’exige pas d’enregistrement officiel...

Seraient-ils exclus du dépistage obligatoire ? En raison de la stigmatisation associée à l’épidémie, une telle mesure risque de dissuader des gens de se faire dépister et de les pousser vers la clandestinité. Il n’est pas exclu qu’émerge un marché de faux certificats de séronégativité... qui créerait confusion et illusion de sécurité. Sur le plan politique, le dossier serait épineux : pour n’évoquer que l’idée du dépistage obligatoire de ressortissants étrangers, du fait de l’absence de corrélation avérée entre le niveau de prévalence au VIH dans un pays et le taux d’infection dans sa population émigrée, le dépistage obligatoire des immigrés ressortissants de pays à taux de prévalence élevés n’est pas une garantie de succès du contrôle de l’épidémie. Faudrait-t-il dépister tous les immigrés ? Dans le cas de l’Union européenne, par exemple, la contrainte devrait-t-elle s’appliquer également aux ressortissants des pays associés, Suisses, Norvégiens ou Islandais ?

De même, l’élargissement à l’Est va permettre la libre circulation dans l’Union de personnes originaires ou voisines de pays où l’épidémie explose, tels que la Russie, la Biélorussie ou l’Ukraine. Pratiquement, comment assurer l’efficacité d’un tel dépistage ? Faudrait-t-il tester les étrangers à chaque nouveau passage de frontières ? Refuser l’accès des étrangers séropositifs à certains pays pourrait stimuler une immigration clandestine qui n’aurait plus la possibilité de se faire dépister ou soigner volontairement... au risque de propager davantage le virus. Le dépistage obligatoire soulève également des questions éthiques : la médecine l’interdit en l’absence de remède disponible. Pour l’appliquer, les autorités médicales doivent pouvoir fournir un traitement, en cas de test positif. Et, malheureusement, la vaste majorité des malades du sida n’a toujours pas accès aux antirétroviraux. Sur le plan législatif, le rôle des pouvoirs publics est d’alerter et de protéger les populations des risques d’infection au VIH, de leur fournir les informations et les moyens de s’en prémunir. Imposer le dépistage ne permettra jamais de réguler la vie intime des gens. Eux seuls le peuvent pour eux-mêmes et ceux qu’ils côtoient. Comme pour la ceinture de sécurité, l’alcool au volant ou la cigarette, les individus sont ultimement responsables de leurs actes et de leur santé.

Dans l’environnement politique, culturel et social qui entoure l’épidémie de sida dans le monde, le dépistage obligatoire n’est pas une solution appropriée, même s’il sera difficile de l’éviter ponctuellement dans des contextes particuliers. Mais la question fondamentale demeure : comment s’assurer que les individus aient recours plus systématiquement au dépistage du VIH ? Malgré des avancées notoires en matière de prévention et de traitement, les progrès sont ralentis par le manque de dépistage. L’ampleur de cette épidémie "invisible" a longtemps été sous-estimée, voire niée. La mobilisation politique internationale autour du sida est assez récente et s’est largement focalisée, pour des raisons évidentes, sur l’accès aux antirétroviraux. Désormais, l’accroissement des moyens financiers doit impérativement permettre d’améliorer les mesures de dépistage volontaire, afin que les personnes qui ignorent leur séropositivité y aient accès. Les milliards investis dans la lutte contre le sida ne suffiront pas à contrôler le virus sans priorité accordée au dépistage. Cet objectif n’est pas illusoire. Au Botswana, par exemple, dont 40 % de la population est infectée, des campagnes de dépistage volontaire menées, entre autres, auprès de militaires portent leurs fruits. Les "obligationnistes" et les "volontaristes" s’entendent néanmoins sur un point essentiel qui déterminera sans doute l’évolution à venir de l’épidémie : le dépistage du VIH n’a jamais reçu l’attention qu’il méritait.

David Lawson est conseiller du programme onusida au bureau des caraïbes, trinité et tobag

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