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Drogues et réduction des risques (RDR)

Repérage des conduites addictives : l’hôpital en première ligne

20 septembre 2000 (Quotidien du Médecin)

PARIS, 20 septembre 2000 (Quotidien du Médecin)

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Afin de repérer à temps et donc mieux prendre en charge les personnes ayant « un usage nocif ou une dépendance à une ou plusieurs substances psychoactives », Dominique Gillot demande à un certain nombre d’hôpitaux publics de se doter d’« équipes de liaison et de soins en addictologie » et, à d’autres, de les développer.

QUELQUE 10 millions de Français boivent régulièrement de l’alcool et 3,3 millions d’entre eux sont considérés comme des « buveurs à problèmes ». Les fumeurs sont 15 millions et les utilisateurs d’opiacés 150 000. Afin de compléter le tableau, il faut savoir qu’un hospitalisé sur cinq aurait des difficultés avec les boissons alcoolisées, 7 % présentant des pathologies.

Or, face à ce fléau, alourdi par des centaines de milliers de personnes abusant de médicaments, le monde hospitalier se trouve fort dépourvu, avec seulement 169 équipes de liaison en alcoologie et 69 en toxicomanie.

Pour le Dr Georgette Tobelem, chef de service de pneumologie à l’hôpital de Pontoise (Yvelines), sollicitée en octobre dernier par le secrétariat d’Etat à la Santé sur les moyens de remédier à la situation, il serait temps que le mode de fonctionnement de l’hôpital et le comportement des soignants évoluent. Dans un rapport remis à Dominique Gillot en mai, elle montre le chemin.

Une voie étroite, qui exige presque une révolution. « Oui, répond-elle aux pouvoirs publics, il est possible de repérer précocement les pratiques addictives en milieu hospitalier et dans les établissements sanitaires et sociaux. Mais à la condition de s’en donner les moyens, en termes politiques, humains (formation) et financiers, déclare-t-elle au « Quotidien ». C’est faisable, en portant notamment une attention particulière à la polytoxicomanie des jeunes. Sans oublier la population qui abuse de médicaments, de type antidépresseur et anxiolytique. Encore faut-il renoncer à l’approche par produit » qui subsiste, ici et là.

Une approche par consommation, non par produit

Pour l’heure, reconnaissent eux-mêmes les responsables de la direction générale de la Santé et de la direction des Hôpitaux dans une circulaire adressée le 8 septembre aux préfets et directeurs d’agence régionale d’hospitalisation, et relayant le diagnostic du Dr Georgette Tobelem, « le dispositif apparaît cloisonné et centré soit sur la toxicomanie, soit sur l’alcoolisme. Pourtant, il y a une forte corrélation entre les divers types de consommation », alcool-tabac et drogues illicites-boissons alcoolisées ou médicaments psychotropes.

Ainsi, les « pépins » liés à l’alcoolisme ou au tabagisme « sont rarement pris en compte par les équipes spécialisées en toxicomanie », tandis que les fumeurs sont négligés par les alcoologues et les buveurs par les tabacologues. Les toxicomanies médicamenteuses sont « le plus souvent méconnues ». « Or, poursuit la praticienne, il existe une comorbidité, imputable à l’usage associé de substances psychoactives, ainsi qu’une comorbidité mentale ou psychiatrique. »

Concrètement, cela implique d’avoir « une approche par consommation. Il est indispensable de faire une distinction entre l’usage ponctuel, l’abus ou l’usage nocif et la dépendance. C’est par ce biais qu’on repérera les conduites à risque, qu’on évitera l’accoutumance ou qu’on réduira les risques en modifiant les comportements par l’information des patients ».

Sur le terrain, l’évolution ne va guère dans ce sens. Ce qui se passe aux urgences, où arrivent la plupart des usagers de substances psychoactives, en témoigne. « On y prend en charge telle ou telle personne pour une fracture ou une blessure, consécutive à un accident de la route ou à une bagarre, sans chercher à savoir si c’est l’ivresse qui en est la cause. L’hôpital, en fait, commente le Dr Georgette Tobelem, est tenu de respecter, avant tout, une logique financière. Aussi il importerait de développer une conscience de santé publique. On ne peut continuer à traiter simplement les pathologies sans s’intéresser à ce qui les a provoquées, et, par voie de conséquence, sans responsabiliser les patients vis-à-vis des risques qu’ils encourent et qu’ils font courir à autrui en se livrant à des abus. »

Fédérer les équipes d’addictologie

De son point de vue, le remède se trouve du côté des équipes d’addictologie. Dominique Gillot en convient, dans sa circulaire du 8 septembre, en demandant de prendre appui sur les équipes de liaison et de soins aux toxicomanes existantes, chargées d’écouter et d’orienter ; en cas de prise en charge, il incombe aux médecins de ville et aux structures spécialisées extrahospitalières de prendre le relais. « Parallèlement, il serait utile, dit au « Quotidien » Georgette Tobelem, de pouvoir hospitaliser certains sujets pour 24 ou 48 heures, ce qui permettrait d’effectuer un bilan, voire d’entamer un projet de soins global. »

Dans tous les cas, ces équipes d’addictologie, à créer ou à développer, devraient avoir un coordinateur, identifiable, et reposer sur des « unités fonctionnelles », de façon à être reconnues comme un service ou une spécialité « à part entière ». La prévention, qui constituerait « l’essentiel de leurs interventions, insiste le Dr Georgette Tobelem, est tout aussi respectable que la cancérologie ou la gastro ». En d’autres termes, il serait vain, inopérant, de continuer à rattacher ces équipes polyvalentes aux services de maladies infectieuses ou de gastro-entérologie.

Enfin, la praticienne réclame la réduction des « inégalités régionales, au nom de l’équité de la prise en charge. Sait-on, interpelle-t-elle, qu’il n’existe pas d’équipe d’addictologie en Bretagne ? » Avec les adolescents, le dépistage des conduites abusives ou nocives doit concerner les comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté, avec les personnels médico-sociaux.

D’ores et déjà, la Santé, qui préconise la multiplication des équipes de liaison et de soins en addictologie (« le Quotidien » du 18 septembre) et un partenariat avec le dispositif spécialisé, les structures psychiatriques et la médecine ambulatoire, a dégagé, pour l’année en cours, une enveloppe financière de 38 millions de francs.

Philippe ROY

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