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Malades étrangers | Suisse

Suisse : Prise de position de l’ASS sur les expulsions de malades étrangers

1er février 2000 (Aide Suisse contre le Sida)

ZURICH, février 2000 (Aide Suisse contre le Sida)

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Renvoi des étrangers et étrangères avec le VIH : Prise de position de l’ASS
Document de fond / version révisée, février 2000

Toutes les personnes vivant en Suisse doivent être libres de choisir leur thérapie, libres donc d’opter pour un traitement médical classique ou complémentaire, libres aussi de renoncer à tout traitement. Ce principe fondamental sous-tend les considérations suivantes de l’ASS.

L’ASS s’engage pour que les personnes étrangères avec le VIH puissent rester en Suisse dans les trois cas suivants :

Pour l’ASS, le fait de suivre un traitement combiné médicalement indiqué est une condition suffisante pour exiger la non exécution d’un renvoi. L’ASS va ainsi bien plus loin que la jurisprudence actuelle de la Cour européenne des droits de l’homme.

Est excepté de cette règle le renvoi dans les - rares - pays où la poursuite du traitement est garantie pour tous. Pour les autres pays, l’appartenance de la personne étrangère à une classe privilégiée peut être une exception lorsque ce statut garantit un suivi médical approprié.

Les motivations qui précèdent relèvent en premier lieu de considérations médicales et épidémiologiques, et non pas éthiques (voir sections A à C).

Pour le formuler à rebours : l’ASS ne se voit pas de raison valable de s’opposer au renvoi de personnes étrangères avec le VIH dès lors que leur statut séropositif n’entraîne pas un traitement inhumain, que le stade de la maladie permet le renvoi et que ces personnes ne suivent pas de traitement combiné médicalement indiqué.

Le fossé est profond entre pays pauvres et pays industrialisés, sachant aussi et en particulier l’attitude adoptée à l’égard des personnes séropositives et le traitement de l’infection à VIH. L’ASS sait pertinemment qu’un droit étendu de séjour accordé aux personnes séropositives qui irait au-delà de la jurisprudence invoquée jusqu’à présent ne peut combler ce fossé. Ses revendications ont plutôt trait à la notion d’humanité en Suisse, ainsi qu’à la responsabilité épidémiologique.

L’ASS reconnaît que si ce "droit de rester" faisait l’objet d’une pratique généreuse pour les personnes étrangères VIH-positives, celles menacées d’expulsion pourraient prendre en compte une infection à VIH pour empêcher leur renvoi. Toutefois, l’ASS ne croit pas que ce risque soit suffisamment élevé pour remettre fondamentalement en cause sa prise de position.

A : Déroulement de l’infection ; thérapie combinée ; initiation de la thérapie

Déroulement médical d’une infection à VIH sans traitement

Immédiatement après la contamination avec le VIH, les personnes infectées présentent le plus souvent des signes tangibles d’une infection primaire semblables à ceux d’une grippe. Ces symptômes disparaissent spontanément au bout de quelques semaines. Suit alors une période de plusieurs années sans symptômes de maladie, pendant laquelle le système immunitaire, bien que faiblissant, parvient à tenir l’infection en échec. Mais avec le temps, il ne suffit plus à la tâche. La charge virale (quantité de virus par millilitre de plasma sanguin) augmente alors que la valeur des lymphocytes CD4 (nombre de "cellules auxiliaires" par millimètre cube de sang) baisse. La fréquence des états maladifs augmente, indiquant l’épuisement du système immunitaire. Si la valeur des lymphocytes CD4 continue de décroître, des maladies graves se déclarent - on parle désormais de sida. Non traitées, ces maladies sont fatales.

Selon la classification du Center for Disease Control and Prevention des Etats-Unis, l’infection à VIH se déroule selon les stades suivants (description sommaire) :

Chaque stade est subdivisé en trois paliers de valeurs CD4 :

La personne qui atteint un certain palier - par ex. B3 - reste "enregistrée" à ce stade même si la valeur des lymphocytes CD4 se rétablit.

Thérapie combinée

Dans le monde occidental, une thérapie combinée de médicaments antirétroviraux (TCA) est aujourd’hui considérée comme le traitement standard en cas de VIH/sida. Ces médicaments - des inhibiteurs de la transcriptase inverse associés à un inhibiteur des protéases - entravent la prolifération du virus. Le traitement est efficace lorsqu’il parvient à faire baisser la charge virale de sorte que les tests les plus sensibles ne la détectent plus. En empêchant autant que faire se peut la réplication du virus, il est possible de freiner la destruction du système immunitaire ; celui-ci peut même se remettre en partie (augmentation de la valeur CD4). Il s’agit en fait d’empêcher, ou du moins de retarder, l’apparition du sida (stade C). Un traitement combiné efficace anti-VIH réduit en outre la probabilité de mutations générant des souches virales qui ne réagiraient pas aux médicaments disponibles.

L’expérience montre que les personnes avec le VIH qui s’étaient préparées à une mort proche et certaine (stade C3) se sont remarquablement bien remises avec le traitement ; certaines ont même retrouvé leur aptitude au travail. Quant à celles chez qui l’infection n’est pas encore très avancée, le traitement peut empêcher la progression de l’infection, voire la stopper.

Jusqu’à aujourd’hui, le traitement combiné antirétroviral est un traitement sans fin prévisible. En l’état actuel des connaissances scientifiques, le traitement n’apporte pas la guérison définitive, mais peut empêcher ou freiner la progression de la maladie.

Commencement de la thérapie

Dans son Bulletin no 44 du 26. 10. 1998, l’OFSP a publié des "Recommandations 1998 sur le traitement l’infection à VIH". On y lit :

"En principe, le diagnostic d’infection à VIH pose l’indication au traitement. Cependant, le moment de l’introduction d’un traitement sera influencé par divers paramètres." Et encore "Une évaluation de la dynamique de l’infection pour chaque patient, la motivation du patient, l’évaluation de l’observance thérapeutique ("adherence to therapy") ainsi que les effets potentiels à long terme devraient être pris en considération lors de l’introduction d’un traitement antirétroviral ... Il peut être raisonnable dans certaines situations (not. trad. et pour des patients donnés) de surseoir au traitement."

Les recommandations accordent une grande importance à l’adhésion prévisible à la thérapie. En cas de valeurs CD4 élevées (>500 cellules/mm3) et de faible charge virale (<5000-10’000 copies d’ARN/ml), on peut, selon les circonstances, attendre pour commencer une thérapie et se contenter d’observer attentivement le déroulement de l’infection.

B : Conditions nécessaires pour une thérapie combinée

Un traitement combiné efficace, administré et suivi dans les règles de l’art, pose des exigences très élevées. Il ne suffit pas seulement d’obtenir les médicaments.

En clair : un traitement combiné réussi dépend d’un système de santé avec des standards tellement élevés que seuls quelques pays au monde peuvent s’en prévaloir. Et cela ne changera pas dans un proche avenir.

C : Conséquences d’un arrêt du traitement ou d’une insuffisance thérapeutique

Lorsqu’une thérapie concluante est interrompue, la charge virale remonte très promptement à sa valeur initiale et continue d’augmenter. A cet égard, le traitement ne produit donc aucun effet au-delà de sa propre durée.

Si l’observance vient à baisser (lacune thérapeutique faute de médicaments, adhérence déficiente de la part du patient par suite d’un manque de suivi, etc.), la concentration du principe actif dans le sang passe en dessous de la barre d’efficacité. Entre-temps, le virus peut proliférer à sa guise. En outre, les "erreurs" de réplication (mutations) sont fréquentes. Le péril est grand de voir apparaître des variantes virales résistant aux substances administrées. Quand la thérapie reprend, les virus sensibles aux médicaments sont éliminés, laissant la place libre aux virus résistants. Une insuffisance thérapeutique se traduit donc par une véritable culture de résistances.

L’effet thérapeutique peut aussi s’estomper après un bon impact initial d’un traitement combiné (échec thérapeutique). La thérapie s’avère aussi insuffisante lorsque les substances devenues inefficaces continuent d’être administrées, plutôt que de modifier la combinaison de façon appropriée. _

_"Deux ans après le début de la thérapie, seule un peu plus de la moitié des personnes séropositives présentent une charge virale inférieure à 400 copies d’ARN viral par ml de sang. A ce moment, la moitié seulement de ces personnes prend encore la combinaison de médicaments initiale. Pour l’autre moitié, le succès thérapeutique a dû se forcer au moyen d’un nouveau traitement." Classeur de données "Tests de dépistage à l’âge des thérapies combinées", OFSP, Commission fédérale pour les questions liées au sida CFS, Sida Info Doc Suisse, ASS, 1999. S. 4.

Conclusions en rapport avec le droit de rester

Le renvoi de personnes séropositives étrangères qui suivent un traitement combiné signifie généralement - avec les exceptions nommées dans l’introduction - l’interruption forcée de la thérapie étant donné que seuls de rares pays ont un système de santé qui permette de poursuivre la thérapie.

Mettre à la disposition des personnes renvoyées ou faisant l’objet d’une procédure de renvoi les médicaments entrant dans la composition d’un traitement combiné en cours constitue une solution (temporaire) si du moins les conditions sont réunies dans le pays d’accueil pour garantir la poursuite du traitement (cf. paragraphe B, p. 4f). Si ces conditions ne sont pas remplies sans doute possible, le danger d’insuffisance thérapeutique est réel : allongement possible du stock limité de médicaments, incapacité de déceler à temps un échec thérapeutique, manque d’adhésion thérapeutique due à une déficience du suivi et du contrôle, etc.

Le renvoi de personnes suivant un traitement combiné accroît éventuellement le risque de propagation de souches virales résistantes. Une telle démarche apparaît irresponsable dans une perspective épidémiologique.

Par ailleurs, il faut bien savoir que la durée d’un traitement combiné est indéterminée ; la fourniture provisoire d’un médicament ne fait que remettre à plus tard l’interruption thérapeutique forcée.

Pour les personnes touchées, un arrêt du traitement signifie dans tous les cas - sans compter les circonstances aggravantes tels qu’un stade de maladie avancé, le défaut d’intégration sociale, etc. - un traitement inhumain. En effet, cet arrêt a les mêmes conséquences fatales à tous les stades de la maladie, à savoir une augmentation immédiate de la charge virale qui finit généralement par dépasser la valeur initiale. En l’état actuel des connaissances cette détérioration ne signifie rien d’autre que raccourcissement considérable de l’espérance de vie. Nous estimons qu’il est inhumain et cruel de jouer avec l’espoir de vie des personnes malades, en le suscitant d’abord pour le réduire ensuite à néant.

La jurisprudence suisse et celle de la Cour européenne des droits de l’homme ne concordent avec la position formulée par l’Aide Suisse contre le Sida dans le présent document. Il faut en tenir compte dans les activités pratiques de conseil afin de ne pas éveiller de faux espoirs chez les personnes touchées.

Dans le cadre de ses possibilités, l’ASS s’engage à respecter cette position.

Elaboré par un pool d’information de l’ASS en collaboration avec les antennes cantonales : Alain L’Allemand / Mark Bächer / Christina Beglinger / Lukas Meyer (direction du pool d’information / rédaction) / Kurt Pärli

Annexe

Renvoi des étrangers et étrangères avec le VIH
(Version révisée, février 2000)

Préambule

Pour mettre en lumière les aspects juridiques du renvoi des étrangers avec le VIH, nous don-nons ici un bref aperçu de certaines dispositions et caractéristiques fondamentales de la légi-slation suisse sur les étrangers et l’asile, ainsi que des principales normes de procédure.

I Bases juridiques de la politique suisse d’asile et des étrangers

Au plan du droit international public, la Suisse est liée par la Convention européenne des droits de l’homme_ (CEDH) qui, dans trois dispositions, pose certaines limites au droit suisse des étrangers et de l’asile : _La "Convention relative au statut des réfugiés" du 28 juillet 1951 (Convention de Genève) a également son importance pour le droit d’asile.

En vertu de l’article 69ter de la Constitution Fédérale (CF), la Confédération peut légiférer dans le domaine du droit des étrangers et de l’asile et laisse aux cantons le soin d’appliquer sa légi-slation en statuant sur l’établissement et le séjour des étrangers. En se fondant sur cet article, la Confédération a promulgué deux lois :

Les autres éléments relevant du droit des étrangers sont précisés par voie d’ordonnance. L’or-donnance suivante est très importante :

Ordonnance du 6.10.1986 limitant le nombre des étrangers (OLE) Elle prescrit aux cantons un seuil à ne pas dépasser dans l’attribution des permis de séjour. L’article 13 lettre f OLE introduit une exception : les étrangers peuvent obtenir une autorisation de séjour dans des cas personnels d’extrême gravité ou en raison de considérations de politi-que générale. Cela posé, il arrive que l’autorité cantonale soit contrainte, face à un cas per-sonnel d’extrême gravité également, de refuser une autorisation de séjour. Elle peut décider sur la base de ses propres compétences d’appréciation. L’article 13 lettre f OLE ne confère donc aucun droit à une autorisation de séjour.

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