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Deux séropositifs pour décortiquer l’avis français sur la PrEP (2/4) : La procréation, une situation idéale pour utiliser le Truvada en prévention

13 juin 2012 (papamamanbebe.net)

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Sandra : Le groupe d’experts français recommande :

Que ne puisse être envisagé le recours à la PrEP (prophylaxie pré-exposition) chez des femmes et hommes non HSH (Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) exposés au risque d’infection VIH que dans des situations particulières justifiant une approche au cas par cas. Dans ce cadre, l’utilisation temporaire de la PrEP au sein de couples sérodifférents dans l’optique d’une procréation avec moindre risque de contamination n’est pas recommandé et ne peut relever que d’exceptionnelles situations individuelles

Tina, tu as posé une question à Patrick Yéni et Willy Rozenbaum concernant ce point. On écoute et on en discute après.

Début du son.

Tina : Est-ce que le partenaire séronégatif pourrait à ce moment-là, dans le cadre de la procréation, pouvoir bénéficier de la la PrEP pour, comme on dit, la ceinture et les bretelles, pour augmenter la prévention dans le cadre de la procréation, sur un temps limité. Et aussi donc un couple sérodifférent qui aimerait bénéficier de la PrEP, comment ça se passerait dans ce cadre-là pour la prescription du partenaire séronégatif. Est-ce que ce serait à ce moment-là, envisageable dans le cabinet de l’infectiologue, c’est-à-dire par le médecin qui suit la personne séropositive, comment ça se ferait ?

Patrick Yéni : Il y a en effet dans le groupe d’experts des questions autour de ça. Et là, comme d’habitude, il y a la conclusion générale et puis les cas individuels qui amènent à discuter. La conclusion générale c’est de dire que, on n’est pas très en faveur de la ceinture et des bretelles. Ou bien dans le couple il y a le partenaire infecté qui a une charge virale indétectable et dans ces cas-là, on ne voyait pas l’intérêt de soumettre le partenaire non infecté en plus à une prévention. Ou bien alors il y a une charge virale qui n’est pas indétectable et à ce moment-là, tout l’effort médical doit être porté vers une révision du traitement antirétroviral pour rendre cette charge virale indétectable. Donc il nous semblait que, dans un cadre général d’objectif de procréation, la PrEP n’avait pas non plus sa place. Cela étant dit, quand on discutait tout à l’heure des couples sérodiscordants, il peut y avoir de la place pour une discussion individuelle entre le médecin et le couple au cas par cas. Mais ça ne peut pas être une politique générale. Donc c’est pour ça que sur un plan général, nous avons écarté cette catégorie de personnes comme nous pouvons considérer que nous ne pouvions pas recommander de façon générale la PrEP dans les couples sérodiscordants.

Tina : Parce que justement, dans cette situation, on voit des couples qui à ce moment-là sont en difficulté avec leur projet de procréation, qui soit vont à ce moment-là se tourner vers des centres d’AMP, mais on sait que c’est long, que c’est difficile. Et aussi justement, du côté des médecins, des infectiologues, qu’il y a un certain nombre de médecins qui sont encore, qui ont beaucoup de mal à en parler à expliquer aux couples quelles sont les différentes possibilités de procréation, la procréation naturelle avec une charge virale indétectable, et à ce moment-là, peut-être que avoir la possibilité de rassurer un couple qui a ce projet mais qui n’arrive pas à avancer, qu’il y ait cette possibilité de faire appel...

Patrick Yéni : C’est l’exemple de cas individuel que vous mentionnez. Si la charge virale est indétectable maintenant on admet qu’il n’est pas nécessaire d’avoir en plus une prévention...

Tina : Tout à fait.

Patrick Yéni : Mais effectivement, dans des cas peut-être d’angoisse importante, peut-être peut-on concevoir la PrEP dans ces conditions. Mais en tout cas, si la charge virale est détectable, il y a par ailleurs un vrai problème médicale à régler chez le partenaire avant de s’engager vers une PrEP.

Willy Rozenbaum : On n’a pas développé dans le rapport du CNS les circonstances individuelles qui pourraient faire envisager une PrEP telle que vous la présentez. Moi je connais des médecins qui prescrivent à la demande des gens, après explication, des PrEP aujourd’hui, dans ces circonstances. Ça ne peut pas être une recommandation générale. La réalité du terrain, c’est que la majorité des conceptions ne se font pas dans le cabinet des médecins, elles se font dans le privé sans l’assentiment des médecins, je dirai dans la très grande majorité des cas, y compris dans les couples sérodifférents, et depuis très longtemps, indépendamment je dirai des conditions de sécurité à 100%. La règle c’est quand même que les gens se déterminent pour avoir des enfants avec des considérations qui ne sont pas que des considérations basées sur le risque. Une minorité de personnes sont concernées par le risque, à la fois de transmettre au partenaire et le risque de transmettre à l’enfant. Donc sont particulièrement préoccupées et interrogent le médecin là-dessus. La majorité ne les interrogent même pas. Il faut souvent prévenir le questionnement, prévenir une femme qui est en âge de procréer comme on dit, ce type de question, parce que souvent, on ne demande pas notre avis. On a la surprise quand on n’a pas prévu de voir la femme arrivée enceinte. Il y a une chose qu’on connaît quand même très mal c’est l’usage d’un traitement pré-conceptionnel. En prévention c’est compliqué. Chez la femme séronégative, le risque n’est pas nul, si vous voulez, de conséquence sur le foetus en pré-conceptionnel. Le risque zéro n’existe pas. Il faut rester dans un rapport individuel, d’évaluation de risque, de perception de risque individuel.

Tina : Et par rapport à la prescription du traitement dans ces situations comment...

Willy Rozenbaum : Quand on vous dit qu’elle n’est pas recommandée, ça ne veut pas dire qu’elle est interdite.

Tina : Mais ça pourrait justement pour le partenaire séronégatif, ça pourrait être envisagé auprès de l’infectiolgue.

Willy Rozenbaum : Mais je vous dis il y a des médecins qui le font d’ores et déjà. Mais ça reste exceptionnel.

Tina : Mais c’est parfois un peu ça le soucis du médecin qui le fait exceptionnellement...

Willy Rozenbaum : Je vais vous donner un exemple. Il y a une certaine époque, on faisait des césariennes aux femmes qui étaient contaminées. Et puis on a vu qu’une trithérapie, à partir du moment où on maîtrisait la trithérapie, le risque d’avoir une transmission était infime. On a arrêté de faire des césariennes depuis maintenant 6 ou 7 ans, à des femmes qui ont une virémie négative ou une virémie indétectable au moment de l’accouchement. Pourquoi on a fait ça ? Parce qu’on ne pourra jamais démontré qu’il y a un bénéfice supplémentaire a utiliser une césarienne. Là, on est exactement dans la même constante. On ne pourra jamais démontrer qu’il y a un bénéfice supplémentaire. Vous dites ceinture et bretelles, mais on ne pourra jamais démontrer qu’il y a un bénéfice supplémentaire à traiter un partenaire séronégatif dans des circonstances où la personne... on ne pourra jamais le démontrer. On n’aura pas de données scientifiques pour asseoir cette certitude. Donc on est dans la subjectivité totale. Ça ne peut pas être une recommandation. Ça peut être une possibilité.

Fin du son.

Sandra : Tina, est-ce que tu avais été convaincue par la réponse donnée par Patrick Yéni et Willy Rozenbaum ?

Tina : Ce qui me dérange toujours, c’est quand j’entends que c’est en individuel, exceptionnellement, chez certains médecins avertis. Si le couple a de la chance de tomber sur le bon médecin, oui il aura l’information. Mais jusqu’à aujourd’hui, on connaît des situations où ce n’est pas le cas. C’est vraiment important d’avoir une communication plus large et plus efficace, si ça se fait au cas par cas dans certains cabinets, il faudrait qu’il y ait la possibilité que chaque couple puisse bénéficier de cette information. Je pense qu’il y a effectivement des couples, que ce soit dans le cadre de la procréation ou de manière générale, où la qualité de vie augmenterait avec cette possibilité là, soit parce qu’effectivement le partenaire séronégatif a peur de ce risque. Le risque qui reste malgré le fait que la personne ait une charge virale indétectable, il reste un petit risque. Donc ça peut augmenter la qualité de vie de ces couples là, que la personne séronégative puisse avoir un traitement pour être lui-même acteur de la prévention pour lui. Il y a différentes situations et il ne faut pas les négliger, c’est tout à fait important et tout aussi important que d’autres cas où des personnes demandent un traitement en prévention. Il n’y a pas de hiérarchie pour moi à avoir. C’est même pour moi, dans le cas d’un couple sérodifférent, la plus grande garantie que la personne séronégative sera observante, c’est une situation idéale pour utiliser la PrEP.

Sandra : Ali est-ce que tu as compris pourquoi Tina a posé cette question ?

Ali : D’une part parce qu’au Comité des familles, le désir d’enfant, tout ça, ce sont des sujets qu’on a abordé depuis belle lurette. En revanche, je veux revenir sur la réponse des deux médecins puisque moi, je n’y étais pas, et en l’occurence là, ces deux pontes qui répondent. Le sujet était la PrEP. Tina a posé la question sur l’accès à la PrEP dans les couples sérodifférents. On voit bien que, leur préoccupation première, c’est bien l’accès à la PrEP, une partie de la population homosexuelle. Il l’a dit lui-même de façon différente Willy Rozenbaum, ce sont des recherches spécifiques sur des traitements améliorants le désir d’enfant et le risque de contamination dans un couple sérodifférent. C’est le cadet de leur soucis. Donc comme ils disent, c’est au cas par cas, et lui-même dit connaître des médecins, si vous avez un feeling avec votre toubib... il dit qu’il est étonné quand ils voient des femmes arriver au bout de 3, 4 mois, donc j’imagine dans leur cabinet, sans leur avoir dit. Ça me paraît surprenant parce que moi, la plupart des femmes enceintes, elle le disent à leur infectiologue ou à leur médecin généraliste.

Tina : Oui c’est vrai que là-dessus, je ne suis pas non plus tout à fait d’accord avec ce que dit Willy Rozenbaum, dans le sens où c’est au médecin d’ouvrir le dialogue. Pour une personne séropositive, elle porte toute la culpabilité que la société lui met sur son dos, l’image de vouloir un enfant, tout ça, c’est tellement difficile. Donc forcément si le médecin n’aborde pas le sujet, un jour la personne, dans toutes ces angoisses, elle s’est frayée un chemin pour avoir un enfant, mais combien de personnes qu’on reçoit, qu’on voit au Comité, mais mon médecin ne m’en a jamais parlé. Donc personnellement je suis quand même d’avis que c’est au médecin d’en parler, d’ouvrir la discussion. C’est un sujet délicat, la sexualité, la procréation avec le VIH. Donc ça ne m’étonne pas. Moi aussi il y a des gens qui me disent moi, on m’en a jamais parlé, un jour je suis arrivée enceinte et il ne m’a même pas demandé comment ça s’est fait. Bah oui, parce que c’est aussi au médecin d’aborder le sujet. Lui, il devrait être à l’aise, c’est son métier et c’est à lui d’informer ses patients sur cette possibilité et d’en discuter. Sinon sur l’histoire de la TasP, en disant oui, mais il n’y a pas de bénéfice supplémentaire, donc pas besoin de PrEP, d’accord. Mais pourquoi on dit qu’il faut quand même mettre le préservatif ? Il y a quelque chose de contradictoire. Soit le traitement, on est d’accord que la prévention est vraiment maximale et du coup, on peut encourager les couples sans difficulté à avoir des rapports protégés par les traitements. Ou bien, si on estime que le risque est quand même encore trop élevé et que la question du préservatif se pose pour des gens qui ont peut-être un problème avec le préservatif, à ce moment-là, pourquoi pas donner la possibilité de donner une alternative à combiner avec un préservatif, celui de combiner avec une PrEP puisque l’intérêt c’est de combiner, que la PrEP remplace un préservatif. En tout cas pour moi il y a quelque chose de un peu, ça tourne en rond et ce n’est pas très clair.

Transcription : Sandra JEAN-PIERRE Correction : Selma MIHOUBI

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