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Deux séropositifs pour décortiquer l’avis français sur la PrEP (1/4) : Du cas par cas pour les couples hétérosexuels sérodifférents

13 juin 2012 (papamamanbebe.net)

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Sandra : Lundi 11 juin, le Conseil national du Sida (CNS) a présenté officiellement son avis sur l’intérêt potentiel du concept de prophylaxie pre-exposition du VIH/Sida, donc son avis sur la PrEP. Ambiance.

Début du son.

Willy Rozenbaum : La PrEP, ça ne va pas être un outil miracle. Personne ne peut imaginer ça. Mais encore une fois, il faut l’imaginer comme un outil supplémentaire par rapport à tout ce qu’on a. Plus on en a normalement, plus on devrait être content. Bien entendu, des questions se posent. On va les discuter cet après-midi. L’apparition de résistance chez des gens qui ne sont pas testés, qui prendraient ces traitements alors qu’ils sont déjà infectés. Les problèmes de tolérance au long cours chez des gens qui ne sont pas contaminés. Les problèmes d’adhésion, on voit bien que c’est un vrai problème. Tout le monde craint que les gens fassent n’importe quoi, on pourra discuter de ça. Quelles populations cibles ? Quel dispositif de dispensation ? Comment ça va se dispenser ? C’est un sujet extrêmement important. On ne peut pas imaginer que ça puisse se faire autrement. C’est un outil à donner en prévention multiple, en prévention combinée, ça veut dire qui va être capable, dans quelles circonstances on va pouvoir mettre ça en place. Et puis le coût et la prise en charge, quel coût ? Comment prendre en charge, avec tous les problèmes d’inégalité d’accès éventuellement, ou de remboursement ?

Fin du son.

Sandra : Je vous rappelle ce qu’est la PrEP. C’est de se dire qu’une personne séronégative peut se protéger d’une contamination VIH, en prenant un traitement antirétroviral. C’est donc différent de ce que les séropositifs et ceux qui les aiment connaissent, qui est le TasP, où là c’est la personne séropositive qui prend un traitement antirétroviral pour sa santé, mais aussi pour protéger son partenaire séronégatif d’une contamination VIH. C’est différent aussi de la PEP, prophylaxie post-exposition, qui est le traitement d’urgence qu’on donne à une personne séronégative après une exposition au VIH. C’est le traitement d’urgence qui doit être donné dans les 48 heures, dans des conditions particulières que nous ne dirons pas là, mais vous pouvez vous rendre sur le site survivreausida.net si vous souhaitez plus d’informations. Donc là, nous allons parler de la PrEP. On en parlé plusieurs fois à l’émission Survivre au sida. Mais il y a des choses qui ont changé depuis.

La première chose, c’est que la FDA, Food and Drug Administration, c’est-à-dire l’Agence fédérale américaine des produits alimentaires et médicamenteux, devait donner son avis le 15 juin 2012 pour autoriser ou non la commercialisation du Truvada, en tant que traitement préventif pour les séronégatifs, sur le territoire des États-Unis. En effet, un comité de 22 experts indépendants américains s’était prononcé favorablement le 10 mai 2012, à la commercialisation du Truvada, premier traitement préventif contre le VIH. Et donc, la FDA a décidé de reporter cette décision au mois de septembre. Je vous propose d’écouter Willy Rozenbaum, que vous avez entendu à l’instant, qui fait partie du groupe d’experts français, qui est aussi infectiologue à l’hôpital Saint-Louis et ancien président du Conseil national du sida, qui a expliqué les raisons de ce report de décision :

Début du son.

Un, l’insécurité qui était donnée par le laboratoire sur l’incertitude que les gens se feraient dépister avant la prescription. Donc le laboratoire a déjà répondu en disant qu’il mettrait un test de dépistage dans la boite du Truvada, un truc comme ça. La deuxième, c’est le dispositif que le laboratoire a mis en place pour la sécurité du produit. Je ne suis pas étonné que la FDA achoppe là-dessus, parce que c’est leur principale préoccupation aussi. Donc voilà, ça veut dire que dans trois mois, il faudra que le laboratoire apporte des réponses à ça.

Fin du son.

Sandra : Maintenant je vous propose de revenir plus en détail sur cette conférence. Tina tu y étais, Ali n’y était pas, ainsi que beaucoup d’auditeurs de l’émission Survivre au sida. Peux-tu pour eux, dire pourquoi tu as souhaité participer, être présente à cette conférence ? Est-ce que c’était intéressant ? Et qu’est-ce que tu as retenu de cet après-midi ?

Tina : Moi j’ai participé pour déjà connaître en détail ce que le Conseil national du sida a à dire sur la PrEP et sur l’essai Ipergay. Connaître en détail un peu quel est leur avis. J’étais assez certaine que l’intérêt des familles si on peut dire, des personnes séropositives hétérosexuelles sera très peu représenté. Donc pour déjà, écouter et pour après transmettre l’information. Mais aussi éventuellement, intervenir pour rappeler que la place des personnes séropositives hétérosexuelles devait être aussi prise en compte à ce niveau-là, en ce qui concerne la PrEP.

Sandra : Et donc c’était intéressant ?

Tina : C’était intéressant. Je pense que c’était quand même assez braqué, les projecteurs étaient vraiment braqués sur une lignée, il y avait peu d’ouverture pour l’intérêt justement que je voulais apporter, c’est celui des personnes hétérosexuelles, des couples sérodifférents dans la PrEP. Donc c’était quand même assez dans une lignée, les invités étaient à 90% je dirai, voire plus, dans le même consensus, que la PrEP c’était l’essai Ipergay et point final. Que c’était quelque chose qui pourrait intéresser la population homosexuelle. C’est un peu à ce moment-là difficile. On peut apporter notre avis mais on est quand même peu entendu je dirai.

Sandra : Il y avait à peu près une cinquantaine de personnes qui ont assisté à cette conférence. Je vous propose d’écouter Patrick Yéni, président du CNS qui donne l’avis du CNS sur la PrEP.

Début du son.

Patrick Yéni : Le groupe d’expert a considéré que l’insuffisance des données dont on dispose ne permet pas d’encourager le recours à la PrEP dans un objectif de santé publique, c’est-à-dire l’aptitude sans risque excessif à avoir un effet sur l’évolution de l’épidémie de l’infection VIH en général, ou au moins, dans certaines populations ou certaines situations parfaitement identiques. En revanche, cette position a été unanime dans le groupe d’experts. Il y a en France non seulement l’absence de diminution de l’incidence de l’épidémie, mais même une augmentation persistante de l’incidence de l’épidémie dans des populations très à risque, et en particulier chez les homosexuels masculins. Cette incidence aujourd’hui reste de 1% par an, ce qui est donc très important. 1% de cette population chaque année s’infecte par le VIH. Il y a un besoin urgent d’essayer d’avoir une efficacité sur cette incidence. Le groupe d’experts a considéré que les signaux négatifs qui pouvaient provenir des essais sur la PrEP portant sur, par exemple, le risque de résistance du virus en cas d’infection malgré la PrEP, portant sur la tolérence au Truvada au long cours, en particulier si les signaux liés à ces risques n’étaient pas très importants, si les signaux négatifs n’étaient pas très importants, et que dans ces conditions, il nous semblait difficile de refuser aux personnes extrêmement à risque d’infection par le VIH, de telle sorte que le groupe d’experts a fait là des recommandations sur l’usage actuel de la PrEP qui ont essentiellement pour but d’éviter une mauvaise utilisation de la PrEP. Cette partie du positionnement du groupe d’experts, sur le plan de la santé individuelle, ne pas interdire sous certaines conditions l’utilisation de la PrEP et émettre des recommandations pour éviter son mésusage n’a pas été adopté à l’unanimité des membres du groupe d’experts, mais à une très large majorité. Dans ces conditions le groupe d’experts a insisté sur les situations de prescription, c’est-à-dire la cible, en disant, compte-tenu des données disponibles qu’a montré Willy dans les essais, compte-tenu de l’incidence de l’infection par le VIH dans certaines populations, et bien c’était essentiellement aux homosexuels masculins que la PrEP devait pouvoir être prescrite. Je vous rappelle que dans les essais dont Willy a montré les résultats il y a pour le moins des données discordantes chez la femme. Donc ça concernait essentiellement les homosexuels masculins. Deuxièmement, la PrEP ne devait pas a priori être proposée aux partenaires séronégatifs des couples hétérosexuels sérodifférents dont l’un est infecté et l’autre n’est pas infecté, car ils nous semblent qu’il y a déjà eu des propositions de prise en charge de ces couples pour réduire le risque de transmission à l’intérieur du couple qui passe par le traitement du partenaire infecté. Donc il paraissait plus logique de traiter le partenaire infecté plutôt que de donner du Truvada au partenaire non infecté. Et que enfin, dans les autres circonstances par exemple chez les femmes qui sont très exposées au risque, que les décisions soient prises véritablement au cas par cas compte-tenu du fait que l’incidence est moins élevée peut-être que chez les homosexuels masculins, et que d’autre part, les données sur l’efficacité de la PrEP sont discordantes dans cette population. Donc un ciblage assez précis, un ordre de priorité assez précis et par ailleurs, la définition d’un accompagnement essentiel pour éviter des risques de résistance, pour éviter des conséquences d’une mauvaise tolérance à la PrEP, pour essayer de prévenir les comportements de désinhibition qui pourraient être associés à l’utilisation de la PrEP, pour mesurer régulièrement l’infection éventuelle de la personne qui utilise la PrEP, l’infection éventuelle par le VIH et l’adresser à des structures capables de la prise en charge, pour toutes ces raisons le groupe d’experts a pensé qu’il fallait, dans chaque région, identifier des structures qui soient appropriées pour assurer l’accompagnement et la prise en charge des personnes désirant recevoir une PrEP. On a pensé que ça pouvait être le rôle des ARS [1], que les COREVIH [2] pouvaient aider sur ce plan, qu’il y avait des structures de natures différentes, qu’il s’agisse de CDAG [3] CIDDIST [4], qu’il s’agisse de centres de santé sexuelle quand ça existe, qu’il s’agisse de généralistes dont l’implication dans le domaine de la prise en charge du VIH est connu depuis longtemps, on est encore moins enclin à accepter la moindre intolérance chez une personne qui veut se prévenir de son infection que chez une personne qui est infectée et que l’on peut traiter. Il y a donc des précautions très importantes à notre sens, qui doivent être prises. Enfin le dernier point signale qu’il faudrait que le prix de la PrEP soit significativement abaissé pour que cette approche de prévention devienne un coût efficace. Compte-tenu du déficit de connaissances qu’on a aujourd’hui sur la PrEP, il est clair que si la PrEP devait être mise en place, et bien il serait essentiel de l’évaluer et d’en évaluer les conséquences et pour cela, on dispose déjà de plusieurs systèmes de surveillance de l’infection par le VIH. C’est essentiellement l’INVES [5] qui coordonne ces systèmes. Que ce soit des systèmes d’enquête comportementale et même séro-épidémiologique chez les homosexuels masculins, que ce soit les données de la déclaration obligatoire, que ce soit les données disponibles au niveau de l’assurance maladie. Tout cela pouvait être mis à profit pour l’évaluation de la PrEP, mais il faudrait certainement que soit mis en place un système de surveillance spécifique de la PrEP, surtout aujourd’hui.

Fin du son.

Sandra : Le groupe d’experts recommande

Que la PrEP puisse être prescrite aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et qui souhaitent recourir à cette stratégie compte tenu de conduites présentant un risque élevé d’acquisition du VIH.

Que la PrEP ne soit pas prescrite aux partenaires séronégatifs des couples hétérosexuels sérodifférents dans l’optique de limiter le risque de contamination au long cours mais recommande d’informer ces couples sur l’intérêt et les conditions du traitement antirétroviral du partenaire séropositif comme outil de prévention (TasP) en les accompagnant médicalement.

Pourquoi les couples hétérosexuels sérodifférents ne pourraient pas bénéficier d’une PrEP ? J’ai posé la question à Patrick Yéni et Willy Rozenbaum, écoutons leur réponse

Début du son.

Patrick Yéni : Il est plus logique de prévenir en traitant une personne infectée que de prévenir en donnant des médicaments à une personne qui n’est pas infectée. Alors après on a dit tout à l’heure qu’en effet, il ne fallait pas non plus être trop caricatural. Ca pouvait s’envisager au cas par cas. Mais au fond le principe, une des raisons pour lesquelles le traitement des personnes infectées se donne de plus en plus tôt aujourd’hui, c’est ça, c’est-à-dire qu’aujourd’hui on intègre dans les indications de mises au traitement antirétroviral, la volonté de la personne infectée à moins contaminer, à diminuer le risque de contamination. Et, au maximum de cette logique, il y a le principe de TasP, véritablement on traite avec quasiment seulement pour objectif, parce qu’on ne peut pas dire que l’objectif médical soit ailleurs, mais on traite avec pour objectif de diminuer la transmission. Et ces deux logiques de traitement pour le patient et de traitement pour éviter la transmission sont deux logiques dont la différence devient de plus en plus ténue au fur et à mesure qu’on a mis en évidence les bénéfices que trouvent les patients eux-même pour leur santé à être traités très tôt. Le traitement extrêmement précoce c’est une mesure de prévention qui est une mesure essentielle. Et la logique explique pourquoi il faut privilégier cette approche par rapport à une approche de traitement chez quelqu’un qui n’est pas infecté. Mais encore une fois, comme tout à l’heure ça été dit dans une question, il y a des cas individuels qui font que le médecin s’adaptera au fait que, à l’intérieur de cette relation le partenaire infecté n’est pas traité. Et là effectivement il y a une adaptation qui est nécessaire.

Willy Rozenbaum : Je trouve que, il y a quelque chose qui l’emporte dans la conviction dans les couples sérodifférents, c’est l’efficacité. L’efficacité du traitement chez les personnes contaminées est infiniment plus importante quoiqu’il arrive que celles... C’est la solution à privilégier évidemment. Mais il peut avoir des situations transitoires autres qui font qu’on peut être amener à le faire chez le partenaire non contaminé mais ça a un côté paradoxal de se dire qu’on va traiter la personne non contaminée alors que la personne contaminée n’aura pas de traitement. C’est un peu une situation paradoxale.

Fin du son.

Sandra : Ali, est-ce que pour toi c’est paradoxal de proposer la PrEP aux couples hétérosexuels sérodifférents, si tu as compris déjà tout ce qui a été dit ?

Ali : Ah oui j’ai tout bien compris. Le seul truc c’était le sigle, la PrEP. Mais ça on en avait parlé déjà précédemment au Comité des familles et avec l’invité de la semaine dernière. Bon d’une part, moi ce qui me scandalise alors qu’on n’arrive toujours pas à l’accès au traitement pour tous, là on se préoccupe d’éventuellement de mettre sur place la distribution d’un produit vis-à-vis d’une population bien spécifique et donc avec tous les risques que ça peut engendrer. On dit que s’ils prennent le Truvada, ils peuvent le détourner de l’usage ordinaire et le prendre uniquement entre guillemets améliorer leur sexualité, quand bien même ce serait faisable, même dans la population hétérosexuelle, il pourrait avoir des gens qui seraient tentés par ce type de comportement alors que la décision n’a pas encore été prise de l’adopter. Les gens, de ce que j’ai entendu là, certaines personnes semblent déjà dire que si ça devait être mis en route, il y aurait déjà un suivi, une surveillance par les médecins et ceci cela. Ils ne pourront pas vérifier la sexualité des gens, ils ne pourraient pas vérifier quand et comment les gens prennent leur traitement et encore une fois tout ça, ça coûte de l’argent et comme je disais au tout début, alors qu’on en est toujours pas à l’accès au traitement pour tous. Je reviens à ce que je disais à l’inviter de la semaine dernière, en l’occurrence en parlant de AIDES, qui se dit une association communautaire et en fin de compte j’ai l’impression qu’ils deviennent une association sectaire. Ca c’est le constant qu’on fait depuis des années, alors on se prend des boulets en retour mais je ne vais pas changer ma façon de penser. Je trouve encore une fois que c’est trop orienté, c’est du grand n’importe quoi parce que l’intérêt des malades là-dedans il est où ? C’est plus l’intérêt des laboratoires même si je ne suis pas mécontent d’entendre dire qu’ils ne vont pas prescrire des traitements à des gens séronégatifs et qu’il y a d’autres moyens de faire. Maintenant chacun fait son choix. Mais voilà, je vois ça depuis 20 et quelques années. Deux traitements VHC ont échoué, il existe des traitements VIH maintenant qui flinguent moins qu’auparavant, j’en prendrais un. Mais même si j’avais accès au Truvada, que je savais que je n’aurai pas besoin de préservatif pour ne pas contaminer ma partenaire en prenant du Truvada, ça ne me viendrait pas à l’esprit. Tout ça je le comprends mais voilà, je n’encourage pas, ni pour les hétérosexuels, ni pour les homosexuels. Je trouve ça pas un énorme intérêt.

Sandra : Juste une petite clarification, la PrEP, il s’agit bien de se dire que c’est les séronégatifs qui prennent un traitement pour éviter d’être contaminé.

Ali : Oui.

Sandra : J’ai cru qu’il y avait eu une confusion.

Ali : Non, je me suis peut-être mal exprimé. Je te dis, je l’ai dit à l’invité de la semaine dernière, j’ai entendu parler de ça il y a peu, j’ai réuni des informations que j’avais auparavant et là de ce que je constate c’est, voilà, je viens de dire ce que j’en pense. Ce n’est peut-être pas clair mais pour moi ça l’est.

Tina : Ta question de départ c’est si c’est paradoxal de vouloir prescrire la PrEP, le Truvada à une personne séronégative qui vit en couple sérodifférent. Je ne suis pas du tout d’accord vu l’expérience que j’en ai au Comité des familles. Des couples que j’ai croisé, j’ai vu un tas d’exemple où ça aurait pu être nécessaire, efficace, utile, souhaité, apporter un avantage, ainsi de suite. Après effectivement, comme le disait les médecins Willy Rozenbaum et Patrick Yéni c’est un peu du cas par cas, c’est à titre individuel. Mais tout est une question de communication. C’est-à-dire que, si après les couples ne sont pas informés de cette possibilité là, personne ne demandera le Truvada en prévention pour le partenaire séronégatif. Tout est une question de communication comme l’est aussi en ce qui concerne le TasP, le traitement pour la personne séropositive, pour avoir une charge virale indétectable. Je veux bien qu’en théorie oui, qu’il y ait un consensus là-dessus mais dans la réalité les couples ne sont pas non plus informés, souvent pas informés de cette réalité là. Dans les recommandations je veux bien qu’on dise qu’en première recommandation, prescrire le traitement pour la personne séropositive. Encore faudrait-il que tous les médecins soient informés. Et puis ensuite, en ce qui concerne le cas par cas pour une possibilité de PrEP, aussi là-dessus faudrait que les personnes soient informées. Donc tout est une question de communication. J’ai quand même l’impression que la communication est vachement plus forte et accélérée, qu’il y a une possibilité de PrEP dans le milieu homosexuel. Ca a été plus lent et plus difficile à en parler lorsqu’il s’agissait du TasP, alors que le TasP est vraiment pour toutes les personnes séropositives. Je me demande qu’est-ce que ça ferait comme effet de, je ne sais pas, homophobie et je ne sais quelle critique si on mettait, si on lançait quelque chose où on disait mais c’est uniquement réservé pour les hétérosexuels. Comment ça va être compris ? Je pense que dans la population générale ça va être effectivement communiqué que dans les milieux homosexuels. Si jamais des personnes bien informés à ce niveau-là en entendent parler, qu’est-ce qu’ils vont faire ? Ils vont être obligé de faire genre, je suis homosexuel parce que pour moi je pense que c’est nécessaire de pouvoir avoir une PrEP, parce que je n’utilise pas de préservatif et que j’ai beaucoup de partenaires différents. C’est fou quoi. Après pour avoir ce traitement, il faudra mentir sur sa sexualité ? Je ne comprends pas.

Ali : En plus même s’ils la mettait à disposition des hétérosexuels, un hétérosexuel pourrait avoir ce type de comportement. Mais encore une fois, si c’est détourné, si c’est pour améliorer la sexualité c’est logiquement un médicament, à la base ce médicament n’est pas conçu pour ça. C’est inclus en général dans un autre traitement de ce que je sais, dans certains traitement, que ça continu à l’être comme ça et que ça ne soit pas une prise de médicament, de molécule pour améliorer la sexualité, que ce soit pour un hétérosexuel ou pour un homosexuel, peu importe, pourquoi pas. Il peut avoir des dérives. On n’a pas parlé du fait que ça existe déjà dans les pays anglo saxons, il y a des personnes qui ont les moyens, parce qu’il y a la question du remboursement ici en France. Dans des pays anglo saxons ou dans les pays où c’est accessible, les gens qui ont les moyens de se payer le traitement, je ne sais pas, 1000 dollars j’ai cru entendre dire aux Etats-Unis. Donc ils peuvent faire ce qu’ils veulent. Les gens qui n’ont pas les moyens, pour tout un tas de raisons, pour le moment, je ne vois pas l’intérêt, je dirai même presque de débattre là-dessus. Il vaudrait mieux continuer à se battre entre guillemet pour l’accès au traitement que de dépenser des sommes faramineuses pour une population bien ciblée, telle quelle soit ou même si après ça vient à l’ensemble de la population, pour le moment ça ne ma paraît pas être une priorité. Maintenant je ne suis pas médecin, je ne suis pas chercheur. Mais voilà, Dieu sait quel poids qu’ils ont et les laboratoires avec alors il y a du bon et du mauvais mais voilà.

Transcription : Sandra JEAN-PIERRE Correction : Selma MIHOUBI

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Notes

[1] Agence régionale de santé

[2] Coordination régionale de lutte contre le VIH

[3] Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit

[4] Centre d’information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles

[5] Institut de veille sanitaire